La sécurité VUDENHAUT (S.G.S.)

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Chez VUDENHAUT-France Aviation :

Nous essayons de mettre sur nos sites les différents rapports des Symposiums sur la Sécurité ainsi que les nouveau sujet sur les incidents, voire les accidents.

Vous pouvez y prendre part par vos contributions, suggestions et propositions afin d’éviter que ceux-ci se reproduisent.

http://vudenhaut.forumpro.fr/un-incident-un-accident-un-probleme-une-erreur-au-sol-ou-en-vol-cest-ici-f14/

Ainsi nous espérons nous aussi “participer”
à l’amélioration de “l’encadrement” des structures.

Si nous devons cependant rester conscient de la proportionnalité
de ces statistiques par rapport aux autres moyens de locomotion,
il nous faut tout de même garder à l’esprit qu’un jour,
un Instructeur nous a appris à conserver des marges de sécurité
et que notre expérience aidant, nous avons réduit ces marges.

Alors qu’importe nos raisons, nos motivations ou les gens qui nous entourent, faisons en sorte de conserver intact ce plaisir de se rencontrer, pilotes de tous horizons, de toutes régions ou même pays, de tous systèmes qu’il soit associatif ou non, et de pouvoir raconter qu’aujourd’hui encore nous avons fait demi-tour, qu’avant-hier nous n’étions pas partis,
et que cela a fait sourire voir marrer d’autres pilote…

Mais nous sommes encore là pour qu’on se moque de nous,
Vous êtes encore là pour qu’on se moque de vous,

Arrow et que demain on y retourne …

Bons vols à tous !

Vincent.

                                                                                                                                                                 

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Les derniers liens utiles (A lire et méditer…)

https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/sites/default/files/bulletin_securite_DSAC_No29.pdf

https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/sites/default/files/Info_securite_Threat_and_Error_Management.pdf

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MAI 2018 Espaces aériens, collisions en vol, les conseils de l’EASA

https://www.easa.europa.eu/airspace-infringement

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Novembre 2017

Bonjour… Petit retour d’expérience..
Vol d’instruction. Au décollage, après la rotation la porte Droite s’est déverrouillée. C’est la deuxième fois que cela m’arrive.

Bien vérifier la fermeture de la porte (pourtant claquée au sol…) avant l’alignement.
Continuer a piloter (tenir le volant) jusqu’à une hauteur et une vitesse de sécurité… avant de faire quoique ce soit pour la fermer. NOTE : on peut ouvrir la fenêtre à vitesse d’attente pour claquer la portière.
Le signaler si cela vous arrive aussi pour investigation technique…

Philippe

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Mai 2017

Cela peut arriver…Si rapidement…A tout le monde…

Le contexte

Vol loisir un samedi en double-commande afin de découvrir la navigation.

Départ Aix les Milles – Arrivée Nimes Courbessac via « touché » Montpellier Candillargues.

Elève : Adulte avec environ 20h de vol (Programme BB entièrement fait mais non acquis) Première navigation à sa demande après une préparation de trois heures au sol avec FI.

Météo : CAVOK avec quelques turbulences.

Avion : Cessna 172 (160Cv), deux personnes à bord (Elève et Instructeur) 5h d’autonomie

Trafics : Au vu de la météo, assez dense y compris aux abords des aérodromes.

Les faits

Navigation jusqu’à Montpellier « chargée de travail » au vu d’une première navigation de l’Elève et du changement d’organisation (BB vers PPL)

L’Instructeur cherche à faire comprendre à son Elève le besoin d’être « devant son avion »…

L’objectif semble atteint, l’Elève au décollage de Montpellier Candillargues se sent plus à l’aise, celui-ci ayant compris la nécessité d’être opérationnel. Il se sent « pousser » des ailes et devient « efficace »

L’Instructeur lui demande alors un travail de cheminement afin de faire retomber la pression et que l’Elève puisse profiter de son vol. Le but sera de trouver un point d’entrée de Montpellier Méditerranée sans moyen de radio-nav (Travail à la carte 1/500)

L’Instructeur laisse donc son élève piloter et connaissant les difficultés des zones locales, prends la radio pour le départ.

Ce qui se passe

  • L’élève retrouve ses « marques », il pilote et n’a plus à se préoccuper de l’environnement. Il doit juste utiliser ce qu’il sait bien faire, piloter et comparer avec sa carte, d’autant qu’il connaît bien la région, y habitant…
  • L’Instructeur jette un œil sur le log et y « pioche » la fréquence à contacter en laissant son élève s’occuper du pilotage.
  • L’avion est léger (1h de vol en moins, 160Cv pour deux). L’Elève est en confiance et performant (Moins de charge de travail)
  • L’Instructeur ne réalise pas que son élève à retrouvé toutes ses capacités, il contacte difficilement (trafics importants) la fréquence indiquée sur le log.
  • Le contrôleur lui indique alors qu’ils « auraient du se signaler » au départ de Montpellier Candillargues… L’Instructeur lui rétorque que c’est « ce qu’il est en train de faire… »
  • Le Contrôleur leur assigne un code transpondeur et leur demande de changer de fréquence ( ?)
  • Contact pris avec la fréquence donnée : Le contrôleur connaît notre présence et nous répond : Vous me rappelez en sortie et pour information cela s’appelle une intrusion en zone de classe « D » sans contact!
  • Incompréhension de l’Instructeur et de l’élève !
  • Après analyse rapide des faits, l’Instructeur prend sur lui l’erreur…de temps !

Les faits

Un Elève performant aux commandes d’un avion performant dans la situation donnée.

Un Instructeur qui utilise la fréquence du Log de navigation d’un élève qui prépare sa « première navigation » et donc conserve la même fréquence (SIV) à l’arrivée sur un terrain et au départ.

Un zone libre à basse altitude afin d’éviter de contacter la tour de Montpellier Méditerranée lors d’une arrivée sur Candillargues.

L’avion monte fort, dépasse la limite basse de la zone pendant que le Pilote est en train de s’expliquer avec le Contrôleur… C’est la rentrée en zone de classe « D » sans contact anticipé !

Ce qu’il faut retenir

Une leçon de préparation pour l’Elève : Les SIV, même s’ils font passer les informations et code transpondeur, ne gèrent pas les CTR.

Une leçon pour l’Instructeur : L’utilisation de la préparation de son élève ne suffit pas, il faut suivre sa propre préparation. Anticiper c’est aussi indiquer de manière visible sur son log les limites et barrières des espaces aériens.

La conclusion

Oui cela peut arriver à tout le monde.

Les Zones du sud-ouest feraient partis de celles qui auraient le plus de pénétrations avec contact tardif selon les statistiques (A vérifier) mais bien sur ce n’est en aucun cas une excuse, au contraire.

Même après plus de 20 ans à « forger » un log de navigation efficace, il faut s’adapter aux événements et donc, nous allons améliorer encore ce document dans notre Ecole.

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09.11.15

INCIDENT ET PHRASÉOLOGIE AU POINT D’ARRÊT

Pilote depuis plus de 10 années avec un PPL
Vols régulièrement sur machine privée de voyage.

Aérodrome contrôlé, trafic dense d’avions de tourisme.
Point d’arrêt après check-list, le pilote annonce au Contrôleur sol :
F-MACHIN, je suis prêt à remonter !

Réponse du Contrôleur “comprise par le pilote” :
F-MACHIN vous passez avec la tour et êtes autorisé !

Le pilote collationne « je suis autorisé et passe avec la tour »
Il passe donc la fréquence tour et dépasse le point d’arrêt en vue de remonter.

Un avion en finale.
Le Contrôleur de la tour demande au pilote de stopper immédiatement.
Le pilote s’exécute.
L’appareil en finale se pose.
Le pilote se fait alors « remettre » en place proprement sur la fréquence.

Avis d’un Contrôleur  :

La fréquence sol ne donne pas en théorie l’autorisation pour un décollage ou une remontée, attention cependant que lesdites fréquences peuvent être tenues par le même contrôleur !

Avis du Pilote :

Je comprends l’erreur mais elle me semble « double » dans la mesure où j’ai été autorisé !

Résultat de l’opération : Aucune remise de gaz et pas de casse.

Conseils du Chef-pilote :

1) Un collationnement doit être complet afin d’être repris immédiatement par le contrôle en cas d’erreur de compréhension.
2) Une Instruction doit être toujours parfaitement comprise et jamais « interprétée ».
Ne pas hésiter à faire répéter.
3) Dans tous les cas, avant de pénétrer sur une piste on regarde la finale. Ce doit ou devrait être une habitude prise dès le début de la formation et répétée lors des vols en double commande…

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Il est 14:45, et je remorque mon septième planeur ce jour-là.

Cinquante six mètres derrière mon DR400-180R, un Janus atteint bientôt l’altitude de largage.

Sans prévenir, de violentes vibrations apparaissent brusquement en provenance du groupe motopropulseur.

Immédiatement me vient à l’esprit l’histoire de ce Cap10 militaire qui avait perdu une pale d’hélice et qui s’était posé en catastrophe, le moteur ne tenant plus que par un “silent bloc” et le réservoir avant tombé sur les pieds des pilotes, bloquant le palonnier.

La situation est loin d’être aussi terrible que dans le récit du Cap10 : les vibrations ne m’empêchent pas de lire les instruments ni de piloter la machine, et les “silent bloc” semblent les absorber (pas de bruit métallique ni de choc), mais la décision est claire : il faut immédiatement arrêter ce moteur avant que la situation ne s’aggrave, quelle que soit la pièce qui a lâché là-devant !

Mais il ne faut pas créer de problème supplémentaire par une manœuvre brusque qui dérouterait le planeur derrière, ni en larguant le câble côté avion (on a déjà vu, sur ce terrain même, le câble s’enrouler autour du stabilisateur d’un “Bijave”, bloquant ses commandes !).

Je ne sais plus quel message exact j’ai passé pour annoncer ma panne moteur, mais j’ai battu des ailes pour signifier « largage immédiat ».

Un coup d’œil dans le rétroviseur : bon, le planeur a bien dégagé.

Maintenant, occupons nous du moteur : tout en rentrant les volets (réflexe premier du remorqueur avant de redescendre), mixture sur « étouffoir » pour brûler l’essence, puis contact magnétos sur « off ».

Mais le moteur n’accuse pas de baisse de régime : je réaliserai à posteriori que j’ai très certainement réduit instinctivement les gaz dès l’apparition des vibrations, et l’hélice tourne toujours dans le vent relatif à la même vitesse, même si le moteur n’est plus alimenté.

Combien de temps s’est-il déroulé depuis l’apparition des vibrations ? Difficile à dire, mais pendant ce temps, mon cerveau s’est dédoublé pour évaluer la possibilité de se poser en panne, tout en me faisant virer vers la vent arrière.

De ce côté là, aucun souci : je me trouve à la verticale de la piste, et, sans besoin de regarder l’altimètre, je n’ai aucun doute d’y arriver sans casse (cela peut paraître prétentieux, mais il ne faut pas oublier que je viens d’atterrir six fois auparavant en prise de terrain « basse altitude » en provenance de tous les points cardinaux, avec une finale plein ralenti : j’ai donc le circuit et la finesse de l’avion bien en tête, de surcroît sur un terrain très vaste et bien dégagé).

Mais le moteur tourne toujours, accompagné de ses vibrations. Il faut donc ralentir, et c’est vers 100 Km/h que l’hélice finit par caler et les vibrations par s’arrêter. Ouf !

Maintenant, il faut poser l’avion, comme à l’exercice : vitesse de finesse max, et je m’annonce en « vent arrière 34, moteur arrêté » pour avoir la priorité, bien que je n’aie ni vu ni entendu personne dans le circuit. Je ferme l’essence (dans le cas où une fuite se serait déclarée devant).

Ça va, j’ai de la hauteur en réserve, mais pour assurer le coup je vire en PTU dans les limites du terrain (même si je me retrouve un peu long, personne ne me le reprochera !), et sors pleins volets en étape de base dès que j’ai la certitude absolue d’y arriver.

Finale et atterrissage « académiques » Je soigne particulièrement l’arrondi et me paie le luxe de dégager tranquillement le chemin, en fin de roulage, à la croisée des pistes.

Descente de l’avion, et direction le capot avant pour essayer de comprendre.
L’explication est claire et immédiate: l’une des pales a perdu un morceau de huit centimètres !

Je replie tranquillement mon câble quand Didier, le président du club (ancien pilote de chasse, présentateur de Vampire en meeting) arrive en tracteur : je n’ai qu’à lui montrer l’hélice :
– Oh, merde !
Puis,
– Mais tu n’as pas entendu mon message ? Je te disais de te poser en 09 !

L’émotion aurait-elle les mêmes effets que la masturbation ? Toujours est-il que je n’ai rien entendu, ce qui est préférable, car cela m’aurait peut-être perturbé, tel l’âne de “Buridan”, au point de ne choisir ni la 34 ni la 09 !

Après avoir remorqué le DR400 au parking derrière le tracteur, je dois bien entendu raconter mon histoire à chacun, et ne me fais pas prier pour cela : j’attends même avidement qu’on me pose la question à chaque nouvelle rencontre.

Au bar, où je paie ma tournée le soir, le président conclut :
– tu vois que ça sert d’être pilote de planeur !

C’est vrai, mais c’est plutôt à mon avis l’expérience des centaines de remorquages effectués auparavant (allers-retours répétitifs et rapides entre 2000Ft et le sol) et mes nombreuses lectures aéronautiques qui m’ont fait gérer l’incident et la prise de terrain sans faire empirer la situation. L’excellent entraînement que m’a prodigué Claude, l’instructeur qui m’a initié au remorquage, y est sans doute aussi pour beaucoup : qu’il en soit ici remercié. Et l’obtention récente de mon premier cycle de voltige lors d’un deuxième stage avec Monsieur SAGET à Argenton m’a sans doute aussi donné plus d’aisance !

La peur ? Non, je n’en ai pas le souvenir. Cela s’explique par le fait que je ne me trouvais pas dans une impasse : il fallait seulement arrêter ce satané moteur dès que possible pour me retrouver dans une situation saine. Quand à la prise de terrain, elle me paraissait évidente pour les raisons évoquées plus haut. Dans une telle situation, on gère instinctivement en regardant l’endroit où il faut se poser : les seules questions sont : trop haut ? Trop bas ? Vitesse ? Symétrie ? Et on garde les volets en réserve pour la fin.

L’incident aurait pu en revanche se produire plus loin du terrain, avec obligation de se poser sur le premier champ venu : se poser, oui, mais sans casse ? C’est une autre histoire sur les champs irréguliers et pleins de cailloux de la Crau ! Suivant le cas, aurait-il été préférable de renoncer à arrêter le moteur et essayer de se traîner jusqu’au terrain ? Et en montagne, quel choix me restait-il ?

Et puis j’ai toujours froid dans le dos en pensant que j’avais projeté d’effectuer le lendemain un transit côtier (altitude max 900Ft, sur la mer).

Finalement, heureusement pour tout le monde que cela soit arrivé dans ces conditions idéales.

La cause de la rupture: sans doute un impact avec les nombreux graviers de la Crau (la plaie sur ce terrain), qui aurait amorcé une rupture de la pale?

L’hélice est en cours d’expertise et l’avion en révision. A suivre.

Bilan personnel : la satisfaction d’avoir su gérer l’urgence sans casse, une peur rétrospective si les conditions avaient été moins idéales, un peu plus de respect dans le regard de mes confrères pilotes, et une altération de ma confiance -un peu trop absolue jusqu’à présent- dans le matériel.

Épilogue : dimanche dernier, une semaine après l’incident, je remorquais à nouveau. Deux ou trois avions tournaient également dans le circuit. Que faisaient-ils ? Je vous le donne en mille : des exercices de panne ! ;-))

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Être Acteur et non “subir :

1) Lire les rapports d’accident afin d’apprendre à travers les erreurs !
https://www.bea.aero/index.php

2) Lire, utiliser, comprendre via le site de  l’IASA
https://www.faa.gov/about/initiatives/iasa/

Dans tous les cas, notre participation même minime,
pourrait contribuer à augmenter cette sécurité qui nous est chère !
study

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Un site intéressant,a voir  http://www.securiteaerienne.com/study
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LES INFRACTIONS (28 mars 2010)Issues d’un rapport de la DGAC, vous trouverez ci-après les principales infractions relevées. Au-delà du constat, celles-ci peuvent nous orienter sur des pistes d’actions prioritaires à mener au sein de nos structures toutes personnes confondues.
1) Chapitre Sécurité – Réglementation
* Pénétration en VFR en Espace Aérien Contrôlé de classe A, C, D, sans autorisation.
* Pénétration dans les zones à statut particulier (permanentes et/ou temporaires)
* Survol basse altitude d’agglomérations, de plage ou de rassemblement de personnes.
* Non respect des consignes d’intégration en circulation d’aérodrome.
* Non respect des consignes particulières d’aérodrome ou du tour de piste.
* Panne de carburant en campagne suite à mauvaise préparation ou gestion du vol.
* Transport public illicite / baptêmes contre rémunération avec des titres privés.
* Conditions météorologiques IMC en VFR .
* Documents de navigabilité périmés.
* Vol à basse altitude.
* Atterrissage sur piste fermée.
* Atterrissage et décollage sur un taxiway.
* Atterrissage de nuit sans qualification.
* Non respect des conditions d’utilisation d’une zone de voltige.
* Voltige hors axe et sans qualification.
* Décollage en patrouille sans accord du pilote qui le précède.
* Exercice de panne moteur en dessous de 50m /sol.
* Non déclaration d’accident.

2) Chapitre Nuisances

* Non respect des itinéraires publiés.
* Non respect du Tour de Piste.

3) Police de circulation

* Suivi des documents de bord et des documents pilotes
(Non tenue à jour du Carnet de route et (ou) du carnet de vol)
* Franchissement de frontière sans plan de vol
* Pénétration en ZIT.

En souhaitant que ces quelques informations puissent contribuer

à notre niveau à l’amélioration de la sécurité des vols !

 
Bons vols à tous.
Marc,
Administrateur du Forum VUDENHAUT-France,
Surprised
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